Koneen työntekijöiden vakuutuskassa – Etuudet

Lisäetuuskorvaukset / Sairaanhoitokorvaukset

Alla löytyy kaikki korvausryhmät, ja avaamalla ryhmän löytyy tarkempia ohjeita ja sääntöjä.

Lääkärinpalkkio :

  • 100 % lääkärin vastaanottopalkkiosta silloin, kun palkkio on Kela korvattava.
  • 100 % sairauden selvittämisen tai sen hoitamisen vuoksi tehtävien tutkimusten lääkärinpalkkiosta.
  • 100 % lääkärin tekemien tarpeellisten toimenpiteiden kustannuksista. (laitosmaksusta kuitenkin 200 €/toimen pide.
  • Sopimuskumppanilla asioidessasi esität Kela-kortin kassan numerolla 46302 varustettuna, näin sinun ei tarvitse maksaa itse mitään, vaan käynti laskutetan kassasta. (Jäsenyyden todentaminen)
  • Isompien leikkausten ja niihin verrattavien toimenpiteiden lääkärinpalkkIo korvataan kohdan 14.7 mukaisesti.
  • Toimita laskuosan lisäksi myös Kelan lomakkeet SV 120 (lääkärinpalkkiokuitti) ja SV 127. 
  • Hakuaika on 6kk maksupäivästä. Toimistomaksua ei korvata (ei peritä sopimiskumppanien toimipisteissä)

Toimenpidemaksu (laitosmaksu):

  • Korvataan maksimissaan 200 €/kerta (esim. tähystykset, luomen poisto)
  • Huom! Mikäli olet menossa yksityiseen lääkäriasemaan leikkausta tai toimenpidettä varten (esim. luomen poisto tai tähystys) pyydä ensin eritelty kustannusarvio, jonka jälkeen voit kysyä korvauksesta kassasta.

Hakuohje:

  • Toimita laskuosa vakuutuskassaan.
  • Sopimuslaitoksessa asioidessasi toimenpidemaksun kustannukset sinun tulee maksaa ensin itse ja lähettää laskuosa vakuutuskassaan.
  • Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
  • Hakutapa: Sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta tai postitse
  • Vakuutuskassalla on valtakunnallinen apteekkisopimus. Sopimus kattaa koko Suomen (poikkeuksena muutama apteekkki, jotka eivät kuulu sopimuksen piiriin).
  • Saat lääkeostoistasi suorakorvauksen apteekissa esittämällä numerolla 46302 varustetun Kela-korttisi.
  • Jos et saanut apteekin suorakorvausta lääkkeestä, se ei ole Kela-korvattava valmiste
  • Kela-korvattavat lääkkeet korvataan kokonaan viitehintaan asti. Viitehinnan kullekin lääkkeelle vahvistaa Lääkkeiden hintalautakunta HILA.
  • Lääkkeiden vuotuinen alkuomavastuu on 50 € Kela-korvattavista lääkkeistä.
  • Käyttörahastosta korvataan:
    • kertakorvauksena vuoden 2024 alkuomavastuun 50 €, kun alkuomavastuu on täyttynyt. Lähetä kuitti, mistä selviää omavastuuosuuden täyttyminen, (50 €) tai voit tulostaa sen:  Kelan asiointipalvelu > Sairaanhoitokorvaukset > Lääkkeiden omavastuukertymä. Voit hakea korvauksia 15.01.2025 saakka.
    • lääkärin määräämä syyhylääkitys, joka ei ole Kela-korvattava. Korvausta voi saada enintään yhden kerran vuoden 2024 aikana ja maksimi korvaussumma on 35 euroa.

Lääkkeiden erityiskorvausoikeudet:

  • Lääkkeiden erityiskorvausoikeudet käsitellään vakuutuskassassa korvausoikeutta varten kirjoitetun B-lausunnon ja Kelan asiantuntijalääkärin lausunnon perusteella.

Lääkkeiden vuosiomavastuu eli lääkekatto

  • Vuoden 2024 lääkekatto on 626,94 €.
    Apteekki saa  tiedon vuosiomavastuusi ylittymisestä lääkeoston yhteydessä.
    Saat lisäkorvauksen heti apteekissa eikä sinun tarvitse hakea sitä erikseen Kelasta.

Lääkärin määräämät kliiniset ravintovalmisteet, niitä vastaavat tuotteet ja perusvoiteet korvataan kokonaan
silloin kun ne ovat Kela-korvattavia.
Lääkärin määräämät puhdistusaineet ja sidostarpeet korvataan kokonaan.

Hakuohje:

  • Lääkekorvaukset saat pääsääntöisesti suorakorvauksena apteekissa.
  • Jos et saanut apteekin suorakorvausta lääkkeestä, se ei ole Kela-korvattava valmiste.Jos et ole sanut korvausta jostain muusta syystä, (esim. Kela-kortin puuttumisen vuoksi) toimita apteekin laskelma ja korvaushakemus SV 178 vakuutuskassaan.
  • Jos et saanut kassan lisäetuuskorvausta apteekissa, toimita apteekin kassakuitti vakuutuskassaan.
  • Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta (jos Kela-korvaus on vähennetty) tai postitse.

Lääkärin määräämä tutkimus

  • 100 % lääkärin tai hammaslääkärin sairauden hoitamiseksi tai toteamiseksi määräämistä laboratoriotutkimuksista, patologian alaan kuuluvista tutkimuksista ja radiologisista tutkimuksista.

  • Huom! Magneettitutkimuksista korvataan 80 %: Kun olet saanut lääkäriltä lähetteen magneettitutkimukseen, varaa aika sopimuskumppaneilta ja ole yhteydessä vakuutuskassaan maksusitoumuksen saamiseksi. Omavastuun 20 % maksat tutkimuspaikassa, loput veloitetaan vakuutuskassasta.

    Terveystaloon ja Aavaan ei anneta maksusitoumuksia magneettitutkimuksiin 01.07.2023 lähtien, koska tutkimusten hinnat ovat huomattavasti korkeammat, kuin muilla palveluntuottajilla.
    Pyydäthän jatkossa lääkäriä tulostamaan vastaanotolla tutkimus- ja hoitomääräyksen, jotta voit varata ajan edullisemmalle palveluntuottajalle (Synlab, Mehiläinen, Helsingin ja Keravan magneetti ja Pihlajalinna).
    Huomaathan, että käyttämällä edullisempaa palveluntuottajaa, omavastuusi on pienempi.

    Mikäli kuitenkin haluat mennä Terveystaloon tai Aavaan, tulee sinun maksaa tutkimus ensin kokonaan itse
    ja hakea korvaus jälkikäteen kassasta.

    Synlabin laboratoriotutkimukset ovat edullisimmat, huomaathan tämän. Esim. Uniapneatutkimuksen hinta on 169 €.
  • Huom. Korvausta ei makseta lapsettomuushoitojen kustannuksista, eikä yksityisellä puolella tehdyistä syöpä- ja keinomunuaishoidoista.

Hakuohje:

  • Toimita laskuosan lisäksi myös Kelan lomakkeet SV 3 (lääkärin kirjoittama tutkimus- ja hoitomääräys)
  • Sopimuskumppaneilla asioidessasi näytä kassan tunnuksella varustettua Kela-korttia, sinun ei tarvitse maksaa itse mitään.
  • Hakuaika on 6kk maksupäivästä
  • Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta tai postitse.

Korvataan 5 käyntikertaa kalenterivuodessa terveydenhuollon lähetteellä psykologin ja psykoterapeutin antamista käyntimaksuista.

  • vain koulutetun psykoterapeutin (ei lääkäri) ja psykologin antamasta hoidosta.
  • Koulutuksen voi tarkistaa Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteristä hoidon antajan nimellä osoitteesta https://julkiterhikki.valvira.fi/

Hakuohje:

  • Toimita terveydenhuollon lähete sekä kuitti-/laskuosa, josta näkyy maksettu summa, käyntipäivä, palvelun nimi sekä hoidonantaja (ei pankin maksukuitti) vakuutuskassaan.
  • Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
  • Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta tai postitse.

Hoitoja korvataan yhteensä enintään 30 krt/kalenterivuodessa.
1 lähete voi olla max. 15 hoitokertaa.
Huom. Lähete on voimassa kirjoittamispäivästä yhden vuoden.

Fysikaalinen hoito: = Fysioterapiaa

  • Korvataan 90 % lääkärin kirjoittamalla tutkimus- ja hoitomääräyksellä

Hakuohje:

  • Toimita laskuosan lisäksi myös lähete (lääkärin kirjoittama tutkimus- ja hoitomääräys).
  • Sopimuslaitoksissa asioidessasi maksat kassan tunnuksella varustettua Kela korttia näyttämällä omavastuun 10 %. (Jäsenyyden todentaminen)
  • Sopimukset ovat vain Hyvinkäällä, katso tarkemmin sopimuskumppanit sivulta.
  • Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
  • Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta tai postitse.

Hieronta:

  • Korvataan 90 % . Hierontaan ei tarvita enää lähetettä.
  • Huom! Hierojan/kuntohoitajan tulee olla koulutettu, koulutuksen voi tarkistaa hierojan nimellä osoitteesta https://julkiterhikki.valvira.fi/

Hakuohje:

  • Kuitissa tulee olla seuraavat tiedot:
  • Hoidon saajan/maksajan nimi
  • Koulutetun hierojan/kuntohoitajan nimi kuitissa/laskussa
  • Hoidon selite, esim. 30 min. hierontaa
  • Hoidon käyntipäivä
  • Hinta
  • Maksutapa, esim. pankkikortti, käteinen
  • Huomioithan että etukäteen maksetuista hierontakerroista voit saada korvauksen vasta hoidossa käytyäsi.
    Mikäli maksat sarjakortin etukäteen, hierontahoidot on annettava 6 kk:n kuluessa maksupäivästä. Lisäksi tarvitaan hierojan todistus käyntipäivistä. Korvaus tulee hakea 6 kk:n kuluessa maksupäivästä.
  • Huom. kassa ei korvaa opiskelijahierontaa.
  • Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
  • Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta tai postitse
  • Kiropraktiikka, osteopatia ja naprapatia:
  • Korvataan 90% lääkärin määräyksellä

Hakuohje:

  • Toimita laskuosa/maksukuitti ja lääkärin määräys vakuutuskassaan.
  • Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
  • Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta tai postitse
  • Hammashoidosta korvataan enintään 400 € kalenterivuodessa Kela-korvausten lisäksi, kun jäsenyys on kestänyt vuoden.
  • Korvaus sisältää kunnallisen hammaslääkärin ja suuhygienistin hoidot, yksityisen hammaslääkärin ja suuhygienistin hoidot, myös ei Kela-korvattavat hoidot, lukuun ottamatta esteettisiä hoitoja (esim. valkaisut).
  • Suuhygienistihoitoon yksityisellä vastaanotolla tarvitset hammaslääkärin määräyksen. Lähete kirjoitetaan yleensä hammaslääkärin toimesta vastaanotolla . Mikäli lähetettä suuhygienistille ei ole, Kela-korvausta ei myönnetä, jolloin suuhygienistin palkkio korvataan kokonaisuudessaan hammashoidon 400 euron kiintiöstä. Lähetteen kanssa Kela-korvaus maksetaan 400 euron kiintiön lisäksi.
  • Purenta-, kuorsaus-, yö- ja uniapneakiskot korvataan apulaitteena, ei hammashoidon etuudesta.
  • Röntgen-tutkimukset korvataan tutkimuksena, ei hammashoidon etuudesta.

Hakuohje:

  • Jos olet käynyt kunnallisella hammaslääkärillä/suuhygienistillä, toimita lasku/maksukuitti kassaan.
  • Mikäli asioit yksityisellä hammaslääkäriasemalla ja Kela-korvausta ei vähennetty laskun loppusummasta, toimita vakuutuskassaan:
    • SV 127 (korvaushakemus, täytä itse)
    • SV 126 (selvitys hammaslääkärin antamasta hoidosta, saat hammaslääkäriltä)
    • SV 3SHM(lääkärinmääräys suuhygienistihoitoon)
    • SV 3SHS  (selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta)
    • kuitti/laskuosa
  • Hakuaika on 6kk maksupäivästä
  • Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta tai postitse.
  • Lääkärin tai optikon määräämistä silmälaseista, piilolinsseistä ja laserleikkauksesta korvataan enintään 400 € joka toinen kalenterivuosi, kun jäsenyys on kestänyt vuoden.
  • Korvausta voit hakea saman kalenterivuoden aikana useammassa erässä. Korvattavien kustannusten on synnyttävä saman vuoden aikana. Korvauksen edellytyksenä on, että linssit ovat näkökykyä korjaavat.
  • Optikon näöntarkastus (ei optikon silmänpohjakuvaus) korvataan kokonaan.

Hakuohje:

  • Toimita nimelläsi varustetut kuitit ja todistus näöntarkastuksesta vakuutuskassaan
  • Hakuaika 6 kk maksupäivästä
  • Hakutapa ensisijaisesti Iriksen kautta tai postitse
  • Sairaalan perimät sarjahoito- ja päiväkirurgiamaksut korvataan kokonaan.
  • Sairaalan perimät hoitopäivämaksut korvataan kokonaan, saman sairauden johdosta enintään 150 vuorokautta.

Hakuohje

  • Maksettuasi laskun toimita laskuosa vakuutuskassaan
  • Hakuaika 6 kk maksupäivästä
  • Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta tai postitse
  • sairaalan perimä poliklinikkamaksu korvataan kokonaan
  • Kunnallisen puolen terveyskeskus- ja vuosimaksu korvataan kokonaan

Hakuohje

  • Maksettuasi laskun, toimita laskuosa vakuutuskassaan
  • Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
  • Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta tai postitse
  • Matkat lääkäriin, tutkimus- ja hoitolaitokseen tai sairaalaan korvataan, kun matkat ovat Kela-korvattavia
  • Matka korvataan kokonaan, kun yhdensuuntainen matka ylittää 25€ omavastuuosuuden
    • esim. Kela-taksin 25€ omavastuuosuus sekä sairaankuljetusmatkan omavastuuosuus korvataan kokonaan
  • Alle 25€ matkat kerryttävät vuotuista matkakattoa (300€), joista hakemus täytetään Kelan verkkosivuilla asiointipalvelun kautta.
  • Korvausta ei makseta alle 25 €:n matkoista ennen matkakaton täyttymistä.
  • Huom! Matkoista kuntoutukseen korvataan vain Kela-korvaus, ei omavastuuosuutta 25 €/suunta.
  • Lisätietoa matkoista https://www.kela.fi/matkat

Hakuohje

  • Toimita vakuutuskassaan Kela-taksin kuitti omavastuuosuudesta 25€
  • Toimita maksettuasi sairaankuljetuksen omavastuuosuuden 25€ laskuosa kassaan
  • Omavastuuosuuden alle jäävistä matkoista hakemus Kelan asiointipalvelun kautta https://www.kela.fi/matkakorvaus-nain-haet
  • Hakuaika 6 kk maksupäivästä
  • Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta tai postitse
  • Apuvälineitä korvataan kahdet vuodessa kohtuullisin kustannuksin mikäli korvausta ei muualta saa esim. terveyskeskuksesta
  • Lisäksi tarvitaan lääkärin määräys
  • Esimerkkejä apuvälineistä:
    • purenta- ja yökisko, ranne- ja polvituki, pohjalliset, tukisukat
  • Apuvälineenä voidaan korvata:
    • uniapnea (CPAP) laitteen vuokrasta 50 %
    • väliaikaisen unimaskin hinnasta 50 % kunnes laite on saatavissa julkiselta puolelta
  • Apuvälineenä ei korvata CPAP laitteen hankintaa eikä terveydenhoitajan antamaa ohjeistusta laitteen käyttöönotosta
  • Epäselvissä tapauksissa ota yhteyttä kassaan

Hakuohje

  • Toimita ostokuitti/laskuosa maksun jälkeen vakuutuskassaan, liitä mukaan lääkärin määräys
  • Hakuaika 6 kk maksupäivästä
  • Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta tai postitse

Vakuutuskassa maksaa hautausavustusta 1000 € jäsenen menehdyttyä, korvaus maksetaan puolisolle mikäi vakuutettu oli kuollessaan avioliitossa tai samassa taloudessa kuoleman aikaan asuneelle avopuolisolle.
(tarkemmat ohjeet sääntöjen kohdassa 16).

Harkinnanvaraista etuutta on mahdollista hakea sellaisissa tilanteissa, joissa julkisen sektorin hoitojonot ovat pitkiä ja joissa henkilön toipuminen ja työhön paluu nopeutuvat merkittävästi yksityisen palveluntuottajan suorittamalla operaatiolla.

Etuuden saamiseksi edellytetään :

  • hoitavaa lääkäriä tekemään lähete julkiselle puolelle
  • saatuasi aikatauluarvion julkiselta puolelta, voit hakea etuutta ao.ohjeiden mukaisesti
  • etuuden saaminen edellyttää kassan asiantuntijalääkärin puoltoa

Työterveyshuollosta tarvitaan B-lausunto  (huomaathan, että lausunnossa tulee olla kattavasti kuvattu työolosuhteet ja työhön kohdistuva haitta vaivasta) j

Asiakas toimittaa muut tarvittavat selvitykset:

  • oma hakemus toimenpiteelle sisältäen kuvauksen sairaudesta
  • julkisen sektorin aikatauluarvio (liitteeksi tulee laittaa todistus aikataulusta)
  • yksityisen palveluntuottajan kustannusarvio (kirjallisena)
  • esimiehen puoltolausunto, lausunnon tulee sisältää kuvauksen työstä ja työolosuhteista ja mitä haittaa nykyisestä terveydentilasta on työtehtävien suorittamiseen.

Kun kaikki em. selvitykset on toimitettu kassaan, kassa pyytää asiantuntijalääkärin lausunnon operaation tarpeellisuudesta yksityisellä puolella.
Päätöksestä ilmoitetaan sinulle. Myönteisen päätöksen saatuasi voit varata ajan ja kassa antaa maksusitoumuksen operaatioon.
Maksimikorvaus on 5000 €, josta asiakkaan osuus on 200 € (omavastuuosuus tulee maksaa paikan päällä).
Huom. Mikäli operaation kustannus ylittää 5000 euroa, asiakkaan tulee maksaa ylimenevä osuus itse, eikä siitä voi enää hakea korvausta kassasta.
Vakuutuskassa korvaa operaation kassan sääntöjen mukaisesti ja loput kustannuksista veloitetaan henkilön yksiköltä, minkä vuoksi etuuden saamiseen tarvitaan budjettivastuullisen esimiehen hyväksyntä.

Voit ladata lomakkeet alla olevista linkeistä

  • Rajoitukset – Lisäetuudet eivät ole voimassa:
  • Opintovapaalla
  • Hoitovapaalla
  • Lomautuksien aikana
  • Virkavapaalla
  • Ulkomaan komennuksen aikana
  • Määräaikaisella eläkkeellä tai kuntoutustuella
  • Vuorotteluvapaalla
  • Palkattomilla lomilla

Muutoksenhaku lisäetuuspäätökseen

  • Kassan lisäetuuspäätökseen tyytymätön voi pyytää asiassa ratkaisusuositusta
    Vakuutus- ja rahoitusneuvonnalta.
  • Muutoksenhakuohje