Koneen toimihenkilöiden vakuutuskassa – Etuudet

Lisäetuuskorvaukset / Sairaanhoitokorvaukset

Alta löytyy kaikki korvausryhmät. Avaamalla ryhmän löytyy tarkempia ohjeita ja sääntöjä.

Lääkärinpalkkio :

  • Lääkärin vastaanottopalkkiosta korvataan 75%, kun käynti on Kela-korvattava.
  • Korvaus lasketaan kokonaiskustannuksesta, esim. jos palkkion hinta on 60 €, niin korvaus on 45 € sisältäen Kela korvauksen 8 €.
  • Kun asioit lääkäriasemalla, joka on kassan sopimuskumppani, esität Kela-kortin ja maksat vain 25 %:n omavastuun.
  • Sairauden selvittämisen tai sen hoitamisen vuoksi tehtävien tutkimusten lääkärinpalkkiosta korvataan 75 %.
  • Lääkärin tekemien tarpeellisten toimenpiteiden kustannuksista korvataan 75 % (laitosmaksusta kuitenkin enintään 100 €/toimenpide).
    Huom. isompien leikkausten ja niihin verrattavien toimenpiteiden lääkärinpalkkio korvataan sääntöjen kohdan 15.1 mukaisesti.
  • Korvausta ei makseta lapsettomuushoitojen kustannuksista eikä yksityisellä palveluntuottajalla tehdyistä keinomunuais- tai syöpähoidoista.
  • Kela korvaus vähennetään lääkäriasemalla silloin kun olet käynyt jossain muualla kuin sopimuskumppanilla  (kts. sopimuskumppanit)
    Jos korvaus on kuitenkin jäänyt vähentämättä, toimita laskuosan lisäksi myös Kelan lomakkeet SV 120 (lääkärinpalkkiokuitti) ja SV 127 (korvaushakemus, täytä itse). Huom. tällöin korvausta ei voi hakea Iriksen kautta, vaan postitse tai OmaKelan kautta em. lomakkeet liitettynä mukaan.
  • Hakuaika on 6kk maksupäivästä
    Toimistomaksua ei korvata (ei peritä sopimuskumppanien toimipisteissä)

Toimenpidemaksu/Laitosmaksu

  • Korvataan maksimissaan 100€/kerta (esim. tähystykset, luomen poisto). Huomaathan, että laitosmaksu tulee ensin maksaa itse ja hakea korvaus kassasta.
  • Huom! Mikäli olet menossa yksityiselle lääkäriasemalle leikkausta tai toimenpidettä varten (esim. luomen poisto tai tähystys) pyydä ensin eritelty kustannusarvio, jonka jälkeen voit kysyä korvauksesta kassasta.

Hakuohje:

  • Toimita laskuosa vakuutuskassaan
  • Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
  • Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta tai postitse

Vakuutuskassalla on valtakunnallinen apteekkisopimus. Tämä kattaa koko Suomen (poikkeuksena on muutama apteekki, jotka eivät kuulu sopimuksen piiriin).
Saat lääkeostoistasi suorakorvauksen apteekissa esittämällä numerolla 46303 varustetun Kela-korttisi.
Kela-korvattavat lääkkeet korvataan kokonaan viitehintaan asti. Viitehinnan kullekin lääkkeelle vahvistaa Lääkkeiden hintalautakunta HILA.
Lääkkeiden vuotuinen alkuomavastuu on 50 € Kela-korvattavista lääkkeistä.
Sairausvakuutuslain mukaisten lääkkeiden vuosittaista alkuomavastuuta ei korvata.

Lääkkeiden erityiskorvausoikeudet:

  • Lääkkeiden erityiskorvausoikeudet käsitellään Vakuutuskassassa korvausoikeutta varten kirjoitetun B-lausunnon ja Kelan asiantuntijalääkärin arvion perusteella.

Lääkkeiden vuosiomavastuu eli lääkekatto

  • Vuoden 2024 lääkekatto on 626,94 €.
    Saat lisäkorvauksen heti apteekissa eikä sinun tarvitse hakea sitä erikseen Kelasta. 

Lääkärin määräämät kliiniset ravintovalmisteet, niitä vastaavat tuotteet ja perusvoiteet korvataan kokonaan
silloin kun ne ovat Kela-korvattavia.
Lääkärin määräämät puhdistusaineet ja sidostarpeet korvataan kokonaan.
Toimita kuitti ja lääkärin määräys Vakuutuskassaan.

Hakuohje:

  • Lääkekorvaukset saat pääsääntöisesti suorakorvauksena apteekissa.
  • Jos et saanut lääkorvauksia suorakorvauksena apteekissa, valmiste ei ole Kela-korvattava, tällöin kassa ei korvaa sitä. Jos et ole saanut korvausta jostain muusta syystä, toimita apteekin laskelma ja korvaushakemus SV178 Vakuutuskassaan.
  • Jos et saanut Kassan lisäetuuskorvausta apteekissa, toimita apteekin kassakuitti Vakuutuskassaan.
  • Voit hakea korvauksia sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta (jos Kela-korvaus on vähennetty) tai postitse.
  • Hakuaika 6 kk maksupäivästä.

Lääkärin määräämä tutkimus

  • Korvataan 75% lääkärin tai hammaslääkärin sairauden hoitamiseksi määräämistä laboratoriotutkimuksista, patologian alaan kuuluvista tutkimuksista sekä radiologisista tutkimuksista.
  • Sopimuslaitoksissa asioidessasi maksat kassan tunnuksella varustettua Kela korttia näyttämällä omavastuun 25%.
  • Korvaus lasketaan kokonaiskustannuksesta, esim. jos tutkimuksen hinta on 100€, niin korvaus on 75€ sisältäen Kela korvauksen
  • Magneettitutkimukset: Kun olet saanut lääkäriltä lähetteen magneettitutkimukseen, varaa aika sopimuslaitoksesta ja ole yhteydessä vakuutuskassaan maksusitoumuksen saamiseksi. Omavastuun 25% maksat tutkimuspaikassa, loput veloitetaan vakuutuskassasta.
    HUOM!
    Terveystaloon ja Aavaan ei anneta maksusitoumuksia magneettitutkimuksiin 01.07.2023 lähtien, koska tutkimusten hinnat ovat huomattavasti korkeammat, kuin muilla palveluntuottajilla.

    Pyydäthän jatkossa lääkäriä tulostamaan vastaanotolla tutkimus- ja hoitomääräyksen, jotta voit varata ajan edullisemmalle palveluntuottajalle (Synlab, Mehiläinen, Helsingin ja Keravan magneetti ja Pihlajalinna).
    Huomaathan, että käyttämällä edullisempaa palveluntuottajaa, omavastuusi on pienempi.

    Mikäli kuitenkin haluat mennä Terveystaloon tai Aavaan, tulee sinun maksaa tutkimus ensin kokonaan itse
    ja hakea korvaus jälkikäteen kassasta.

    Synlabin laboratoriotutkimukset ovat edullisimmat, huomaathan tämän. Esim. Uniapneatutkimuksen hinta on 169 €.

  • Korvausta ei makseta lapsettomuushoitojen kustannuksista, eikä yksityisellä puolella tehdyistä syöpä- ja keinomunuaishoidoista.

Hakuohje:

  • Toimita kassaan lasku ja lääkärin määräys
  • Hakuaika on 6kk maksupäivästä
  • Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta tai postitse.

Korvataan terveydenhuollosta saadulla lähetteellä 5 kertaa kalenterivuodessa.

sekä

  • vain koulutetun psykoterapeutin (ei lääkäri) ja psykologin antamasta hoidosta.
  • Koulutuksen voi tarkistaa Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteristä hoidon antajan nimellä osoitteesta https://julkiterhikki.valvira.fi/

Hakuohje:

  • Toimita terveydenhuollon lähete sekä kuitti-/laskuosa, josta näkyy maksettu summa, käyntipäivä, palvelun nimi sekä hoidonantaja (ei pankin maksukuitti) vakuutuskassaan.
  • Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
  • Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta tai postitse.

Hoitoja korvataan yhteensä enintään 30 krt/kalenterivuodessa.
Huom. Lähete on voimassa kirjoittamispäivästä yhden vuoden.
(Yhdellä lähetteellä voi olla max. 15 hoitokertaa).


Fysikaalinen hoito: = Fysioterapiaa

  • Korvataan 75% tutkimus- ja hoitomääräyksellä
  • Sopimuslaitoksissa asioidessasi maksat kassan tunnuksella varustettua Kela korttia näyttämällä omavastuun 25%. (jäsenyyden todentaminen)
  • Sopimuskumppanit ovat vain Hyvinkäällä, katso sivu Sopimuskumppanit.
  • Korvaus lasketaan kokonaiskustannuksesta, esim. jos hoidon hinta on 60€/kerta, niin korvaus on 45€.

Hakuohje:

  • Toimita kassaan laskun lisäksi lähete (lääkärin kirjoittama tutkimus- ja hoitomääräys.).
  • Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
  • Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta ohjeiden mukaisesti tai postitse

Hieronta:

Hierontahoitoon ei tarvita enää lähetettä.

  • Korvataan 50% laillistetun hierojan antamasta hoidosta.
  • Huom! Hierojan/kuntohoitajan tulee olla koulutettu ja hoidon antanut tulee olla merkitty sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin. Koulutuksen voi tarkistaa hierojan nimellä osoitteesta https://julkiterhikki.valvira.fi/

Hakuohje:

  • Kuitissa tulee olla seuraavat tiedot:
  • Hoidon saajan/maksajan nimi
  • Koulutetun hierojan/kuntohoitajan nimi kuitissa/laskussa
  • Hoidon selite, esim. 30 min. hierontaa
  • Hoidon käyntipäivä
  • Hinta
  • Maksutapa, esim. pankkikortti, käteinen
  • Huomioithan että etukäteen maksetuista hierontakerroista voit saada korvauksen vasta hoidossa käytyäsi.
    Mikäli maksat sarjakortin etukäteen, hierontahoidot on annettava 6 kk:n kuluessa maksupäivästä. Lisäksi tarvitaan hierojan todistus käyntipäivistä. Korvaus tulee hakea 6 kk:n kuluessa maksupäivästä.
  • Huom. kassa ei korvaa opiskelijahierontaa.
  • Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
  • Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta tai postitse

Kiropraktiikka, osteopatia ja naprapatia:

  • Korvataan 50% lääkärin määräyksellä

Hakuohje:

  • Toimita laskuosa/maksukuitti ja lääkärin antama tutkimus- ja hoitomääräys vakuutuskassaan. Määräyksessä tulee olla käyntipäivät ja hoidon antajan nimi.
  • Huomioithan että etukäteen maksetuista hoitokerroista voit saada korvauksen vasta hoidossa käytyäsi.
  • Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
  • Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta tai postitse

Hammashoidosta korvataan enintään 200 € kalenterivuodessa Kela-korvausten lisäksi.
Korvaus sisältää kunnallisen hammaslääkärin ja suuhygienistin hoidot, yksityisen hammaslääkärin ja suuhygienistin hoidot, myös ei Kela-korvattavat hoidot, lukuun ottamatta esteettisiä hoitoja (esim. valkaisut).
Suuhygienistihoitoon yksityisellä vastaanotolla tarvitset hammaslääkärin määräyksen. Lähete kirjoitetaan yleensä hammaslääkärin toimesta vastaanotolla . Mikäli lähetettä suuhygienistille ei ole, Kela-korvausta ei myönnetä, jolloin suuhygienistin palkkio korvataan kokonaisuudessaan hammashoidon 200 euron kiintiöstä. Lähetteen kanssa Kela-korvaus maksetaan 200 euron kiintiön lisäksi.
Purenta-, kuorsaus-, yö- ja uniapneakiskot korvataan apulaitteena, ei hammashoidon etuudesta.
Röntgen-tutkimukset korvataan tutkimuksena, ei hammashoidon etuudesta.

Hakuohje:

  • Toimita kunnallisen hammashoidon kuitti/lasku Vakuutuskassaan postilaatikkoon H1:een hissitehtaalle,  Iris-e-asioinnissa tai postitse.
  • Muista esittää yksityisellä vastaanotolla numerolla 46303 varustettu kelakorttisi ja mainitse Vakuutuskassan jäsenyydestä (sopimushinnat, ei toimistomaksua).
  • Kelan suorakorvaus yksityisellä vastaanotolla.
  • Mikäli et saanut kelakorvausta yksityisvastaanotolla, toimita Vakuutuskassaan:
    • 1) korvaushakemus sv127 täydennettynä
    • 2) sv-lomakkeet (jotka sait hammashoitolasta):
    • sv126 (hammaslääkärin hoito)
    • sv 3SHM (lääkärin määräys suuhygienistihoitoon)
    • sv 3SHS (selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta)
    • kuitti/lasku
  • Vakuutuskassan postilaatikkoon H1:een (Hissitehdas) tai postitse.
  • hakuaika 6 kk maksupäivästä

Lääkärin tai optikon määräämistä silmälaseista, piilolinsseistä ja laserleikkauksesta korvataan enintään 200€ joka toinen kalenterivuosi. Korvattavien kustannusten on synnyttävä saman vuoden aikana.
Korvausta voit hakea saman kalenterivuoden aikana useammassa erässä.
Korvauksen edellytyksenä on, että linssit ovat näkökykyä korjaavat.
Optikon näöntarkastus (ei optikon silmänpohjakuvaus) korvataan kokonaan.

Hakuohje:

  • toimita nimelläsi varustetut kuitit ja todistus näöntarkastuksesta Vakuutuskassaan
  • Vakuutuskassan postilaatikkoon H1:een,  Iris-e-asiointi, postitse
  • hakuaika 6 kk maksupäivästä.
  • sairaalan perimät sarjahoito- ja päiväkirurgiamaksut korvataan kokonaan (julkisen puolen maksut)
  • sairaalan perimät hoitopäivämaksut korvataan kokonaan, saman sairauden johdosta enintään 150 vuorokautta

Hakuohje

  • maksettuasi laskun toimita laskuosa kassaan
  • hakuaika 6 kk maksupäivästä
  • Hakutapa: Iris –asiointipalvelu ja postitse
  • sairaalan perimä poliklinikkamaksu korvataan kokonaan
  • kunnallisen puolen terveyskeskus- ja vuosimaksu korvataan kokonaan

Hakuohje

  • maksettuasi laskun toimita laskuosa kassaan
  • hakuaika 6 kk maksupäivästä
  • Hakutapa:  Iris –asiointipalvelu ja postitse
  • Matkat lääkäriin, tutkimus- ja hoitolaitokseen tai sairaalaan korvataan, kun matkat ovat Kela-korvattavia
  • Matka korvataan kokonaan, kun yhdensuuntainen matka ylittää 25€ omavastuuosuuden
    • esim. Kela-taksin 25€ omavastuuosuus sekä sairaankuljetusmatkan omavastuuosuus korvataan kokonaan
  • Alle 25€ matkat kerryttävät vuotuista matkakattoa (300€), joista hakemus täytetään Kelan verkkosivuilla asiointipalvelun kautta.
  • Korvausta ei makseta alle 25 €:n matkoista ennen matkakaton täyttymistä.
  • Lisätietoa matkoista https://www.kela.fi/matkat

Hakuohje

  • toimita vakuutuskassaan Kela-taksin kuitti omavastuuosuudesta 25€
  • toimita maksettuasi sairaankuljetuksen omavastuuosuuden 25€ laskuosa kassaan
  • alle omavastuuosuuden jäävistä matkoista hakemus Kelan asiointipalvelun kautta https://www.kela.fi/matkakorvaus-nain-haet
  • hakuaika 6 kk maksupäivästä
  • Hakutapa: Iris –asiointipalvelu, postitse
  • apuvälineitä korvataan yksi apulaite kalenterivuodessa, enintään 500 €, kuitenkin vain, ellei niitä muutoin ole oikeutta saada ilmaiseksi (esim. terveyskeskuksesta).
  • lisäksi tarvitaan lääkärin määräys (purentakiskoon hammaslääkärin määräys)
  • esimerkkejä apuvälineistä:
    • purenta-, yökisko, ranne-, polvituki, pohjalliset, tukisukat
  • apuvälineenä voidaan korvata
    • uniapnea (CPAP) laitteen vuokrasta 50 %
    • väliaikaisen unimaskin hinnasta 50 %  kunnes laite on saatavissa julkiselta puolelta
  • apuvälineenä ei korvata CPAP laitteen hankintaa eikä terveydenhoitajan antamaa ohjeistusta laitteen käyttöönotosta
  • epäselvissä tapauksissa ota yhteyttä kassaan.

Hakuohje

  • toimita ostokuitti/lasku maksun jälkeen kassaan, liitä mukaan lääkärin määräys
  • hakuaika 6 kk maksupäivästä
  • hakutapa: Iris –asiointipalvelu ja postitse

Harkinnanvaraista etuutta on mahdollista hakea sellaisissa tilanteissa, joissa julkisen sektorin hoitojonot ovat pitkiä ja joissa henkilön toipuminen ja työhön paluu nopeutuvat merkittävästi yksityisen palveluntuottajan suorittamalla operaatiolla.

Etuuden saamiseksi edellytetään :

  • hoitavaa lääkäriä tekemään lähete julkiselle puolelle
  • saatuasi aikatauluarvion julkiselta puolelta, voit hakea etuutta ao.ohjeiden mukaisesti

Työterveyshuollosta tarvitaan B-lausunto ja asiakas toimittaa muut tarvittavat selvitykset:

Huomaathan, että työterveyslääkärin antamassa B-lausunnossa tulee olla kattava työnkuvaus ja miten sairaus vaikuttaa työhön.

  • oma hakemus toimenpiteelle sisältäen kuvauksen sairaudesta
  • julkisen sektorin aikatauluarvio (liitteeksi tulee laittaa todistus aikataulusta)
  • yksityisen palveluntuottajan kustannusarvio (kirjallisena)
  • esimiehen puoltolausunto, lausunnon tulee sisältää kuvauksen työstä ja työolosuhteista ja mitä haittaa nykyisestä terveydentilasta on työtehtävien suorittamiseen.

Kun kaikki em. selvitykset on toimitettu kassaan, kassassa tarkistetaan hakemus ja ollaan yhteydessä hakijaan.
Päätöksestä ilmoitetaan sinulle. Myönteisen päätöksen saatuasi voit varata ajan ja kassa antaa maksusitoumuksen operaatioon.

Maksimikorvaus on 5000 €, josta asiakkaan osuus on 200 € (omavastuuosuus tulee maksaa paikan päällä).
Mikäli operaation hinta oli yli 5000 €, jää ylimenevä osuus itselle maksettavaksi.

Vakuutuskassa korvaa operaation kassan sääntöjen mukaisesti ja loput kustannuksista veloitetaan henkilön yksiköltä, minkä vuoksi etuuden saamiseen tarvitaan budjettivastuullisen esimiehen hyväksyntä.

Voit ladata lomakkeet alla olevista linkeistä

KÄYTTÖRAHASTON SUUNNITELMA 01.09.2022 –

Käyttörahaston suunnitelmaa ollaan päivittämässä kevään 2024 aikana.

Käyttörahaston tarkoituksena on täydentää hallituksen harkinnan mukaan kassan sääntöjen 15-16 S:ssä määrättyjä etuuksia kassan hallituksen enintään vuodeksi kerallaan vahvistaman suunnitelman mukaisesti. Suunnitelma vahvistetaan vuosittain tilinpäätöksen vahvistamisen jälkeen ja se on voimassa seuraavan vuoden tilinpäätöksen jälkeen tehtävään käyttörahastosuunnitelmaan asti.

Korvausta on mahdollista hakea käyttörahastosta, mikäli korvausta ei saa julkiselta puolelta, tai jokin muu taho (esim. vakuutus) ei korvaa tällaista ylimääräistä kustannusta, Korvauksen edellytyksenä on, että henkilö on muutoin säännöllisesti hoitanut terveyttään ja hyödyntänyt kassan tarjoamat vuosittaiset korvaukset.

Käyttörahastosta jäsenelle maksettavan korvauksen maksimi on 500 eur/henkilö/kalenterivuosi. Korvausta käyttörahastosta voi hakea kertakorvauksena samaan vaivaan liittyen vain yhden kerran jäsenyyden aikana. Korvaus sisältyy vuosittaiseen 2000 eur korvauskattoon. Kassan hallituksen korvauspäätöksen edellytyksenä on hoitavan lääkärin diagnoosi ja lausunto hoidon tarpeellisuudesta.

Käyttörahastosta ei korvata harkinnanvaraista etuutta eikä sitä voi käyttää sääntöjen 15-16 5:ssä mainittujen etuuksien omavastuiden poistoihin.

Korvauspäätöksessä sovelletaan hakemuksen aikana voimassa olleita sääntöjä.

  • Rajoitukset – Lisäetuudet eivät ole voimassa:
  • Opintovapaalla
  • Hoitovapaalla
  • Virkavapaalla
  • Ulkomaan komennuksen aikana
  • Määräaikaisella eläkkeellä tai kuntoutustuella
  • Vuorotteluvapaalla
  • Palkattomilla lomilla
  • 2000 €:n korvauskaton täytyttyä

Muutoksenhaku lisäetuuspäätökseen

  • Kassan lisäetuuspäätökseen tyytymätön voi pyytää asiassa ratkaisusuositusta
    Vakuutus- ja rahoitusneuvonnalta.
  • Muutoksenhakuohje