Koneen toimihenkilöiden vakuutuskassa – Etuudet

Lisäetuuskorvaukset / Sairaanhoitokorvaukset

Alta löytyy kaikki korvausryhmät. Avaamalla ryhmän löytyy tarkempia ohjeita ja sääntöjä.

Lääkärinpalkkio :

  • Lääkärin vastaanottopalkkiosta korvataan 75%, kun käynti on Kela-korvattava.
  • Korvaus lasketaan kokonaiskustannuksesta, esim. jos palkkion hinta on 60 €, niin korvaus on 45 € sisältäen Kela korvauksen 8 €.
  • Sairauden selvittämisen tai sen hoitamisen vuoksi tehtävien tutkimusten lääkärinpalkkiosta korvataan 75 %.
  • Lääkärin tekemien tarpeellisten toimenpiteiden kustannuksista korvataan 75 % (laitosmaksusta kuitenkin enintään 100 €/toimenpide).
    Huom. isompien leikkausten ja niihin verrattavien toimenpiteiden lääkärinpalkkio korvataan sääntöjen kohdan 15.1 mukaisesti.
  • Korvausta ei makseta lapsettomuushoitojen kustannuksista eikä yksityisellä palveluntuottajalla tehdyistä keinomunuais- tai syöpähoidoista.

Toimenpidemaksu/Laitosmaksu

  • Korvataan maksimissaan 100€/kerta (esim. tähystykset, luomen poisto). Huomaathan, että laitosmaksu tulee ensin maksaa itse ja hakea korvaus kassasta jälkikäteen.
  • Huom! Mikäli olet menossa yksityiselle lääkäriasemalle leikkausta tai toimenpidettä varten (esim. luomen poisto tai tähystys) pyydä ensin eritelty kustannusarvio, jonka jälkeen voit kysyä korvauksen suuruudesta kassasta.

Hakuohje:

Jos Kela-korvaus on vähennetty laskusta tai kustannus ei ole Kela-korvattava:

  • Hae korvaus ensisijaisesti Iriksen kautta: Omasairauskassa
  • Vaihtoehtoisesti voit postittaa hakemuksen kassaan: Koneen toimihenkilöiden vakuutuskassa, PL 6, 05801 Hyvinkää
    • hakemukseen tarvitaan laskuerittely
  • Korvausten hakuaika on 6 kk maksupäivästä

Jos Kela-korvausta ei ole vähennetty:

  • Hae korvaus OmaKelan kautta: OmaKela
  • Vaihtoehtoisesti voit postittaa hakemuksen kassaan: Koneen toimihenkilöiden vakuutuskassa, PL 6, 05801 Hyvinkää
    • hakemukseen tarvitaan täyttämäsi korvaushakemus SV 127, lääkärin täyttämä lomake SV 120 sekä laskuosa
  • Korvausten hakuaika on 6 kk maksupäivästä

Lääkkeet:

  • Kela-korvattavat lääkkeet korvataan kokonaan viitehintaan asti. Viitehinnan kullekin lääkkeelle vahvistaa Lääkkeiden hintalautakunta HILA.
  • Sairausvakuutuslain mukaisten lääkkeiden vuotuinen alkuomavastuu on 50 € Kela-korvattavista lääkkeistä. Alkuomavastuuta ei korvata.
  • Lääkärin määräämät kliiniset ravintovalmisteet, niitä vastaavat tuotteet ja perusvoiteet korvataan kokonaan silloin kun ne ovat Kela-korvattavia.
  • Lääkärin määräämät puhdistusaineet ja sidostarpeet korvataan kokonaan.

    Vakuutuskassalla on valtakunnallinen apteekkisopimus. Tämä kattaa koko Suomen (poikkeuksena on muutama apteekki, jotka eivät kuulu sopimuksen piiriin).
    Saat lääkeostoistasi suorakorvauksen apteekissa esittämällä numerolla 46303 varustetun Kela-korttisi.


Lääkkeiden vuosiomavastuu eli lääkekatto

  • Vuoden 2024 lääkekatto on 626,94 €.
    Saat lisäkorvauksen heti apteekissa eikä sinun tarvitse hakea sitä erikseen Kelasta. 


    Lääkkeiden erityiskorvausoikeudet:
  • Lääkkeiden erityiskorvausoikeudet käsitellään Vakuutuskassassa korvausoikeutta varten kirjoitetun B-lausunnon ja Kelan asiantuntijalääkärin arvion perusteella.

    Hakuohje:
  • Jos et saanut lääkekorvauksia suorakorvauksena apteekissa, valmiste ei todennäköisesti ole Kela-korvattava tai sinulla on alkuomavastuuta maksamatta. Näissä tapauksissa kassa ei korvaa lääkettä.
  • Jos jouduit jostain muusta syystä maksamaan lääkkeen itse kokonaan:
    • Hae korvaus OmaKelan kautta: OmaKela
    • Vaihtoehtoisesti voit postittaa hakemuksen kassaan: Koneen toimihenkilöiden vakuutuskassa, PL 6, 05801 Hyvinkää
      • hakemukseen tarvitaan täyttämäsi korvaushakemus SV 178, apteekin laskelma lääkeostosta sekä kuitti
    • Korvausten hakuaika on 6 kk maksupäivästä
  • Jos sait Kela-korvauksen ja jouduit maksamaan lopun itse:
    • Hae korvaus ensisijaisesti Iriksen kautta: Omasairauskassa
      • hakemukseen tarvitaan apteekin laskelma lääkeostosta sekä kuitti
    • Vaihtoehtoisesti voit postittaa hakemuksen kassaan: Koneen toimihenkilöiden vakuutuskassa, PL 6, 05801 Hyvinkää
    • Korvausten hakuaika on 6 kk maksupäivästä.

Lääkärin määräämä tutkimus:

  • Korvataan 75% lääkärin tai hammaslääkärin sairauden hoitamiseksi määräämistä laboratoriotutkimuksista, patologian alaan kuuluvista tutkimuksista sekä radiologisista tutkimuksista.
  • Korvaus lasketaan kokonaiskustannuksesta, esim. jos tutkimuksen hinta on 100€, niin korvaus on 75€ sisältäen Kela korvauksen
  • Korvausta ei makseta lapsettomuushoitojen kustannuksista, eikä yksityisellä puolella tehdyistä syöpä- ja keinomunuaishoidoista.

Magneettitutkimukset: Kun olet saanut lääkäriltä lähetteen magneettitutkimukseen, varaa aika sopimuskumppanilta ja ole yhteydessä vakuutuskassaan maksusitoumuksen saamiseksi. Sopimuskumppani laskuttaa sinulta omavastuun, 25% ja vakuutuskassasta korvattavan osuuden, 75 %.

HUOM!
Terveystaloon ja Aavaan ei anneta maksusitoumuksia magneettitutkimuksiin 01.07.2023 lähtien, koska tutkimusten hinnat ovat huomattavasti korkeammat, kuin muilla palveluntuottajilla.
Pyydäthän jatkossa lääkäriä tulostamaan vastaanotolla tutkimus- ja hoitomääräyksen, jotta voit varata ajan edullisemmalle palveluntuottajalle (kts. Sopimuskumppanit – Vakuutuskassa)
Huomaathan, että käyttämällä edullisempaa palveluntuottajaa, omavastuusi on pienempi.
Mikäli kuitenkin haluat mennä Terveystaloon tai Aavaan, tulee sinun maksaa tutkimus ensin kokonaan itse
ja hakea korvaus jälkikäteen kassasta.

Synlabin laboratoriotutkimukset ovat edullisimmat, huomaathan tämän. Esim. Uniapneatutkimuksen hinta on 169 €.

Hakuohje:

  • Hae korvaus ensisijaisesti Iriksen kautta: Omasairauskassa
  • Vaihtoehtoisesti voit postittaa hakemuksen kassaan: Koneen toimihenkilöiden vakuutuskassa, PL 6, 05801 Hyvinkää
    • hakemukseen tarvitaan lääkärin lähete sekä lasku / maksukuitti
  • Korvausten hakuaika on 6 kk maksupäivästä

Psykoterapia:

  • Korvataan terveydenhuollosta saadulla lähetteellä 5 kertaa kalenterivuodessa.
    • vain koulutetun psykoterapeutin (ei lääkäri) ja psykologin antamasta hoidosta.
    • koulutuksen voi tarkistaa Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteristä hoidon antajan nimellä osoitteesta https://julkiterhikki.valvira.fi/

Hakuohje:

  • Hae korvaus ensisijaisesti Iriksen kautta: Omasairauskassa
  • Vaihtoehtoisesti voit postittaa hakemuksen kassaan: Koneen toimihenkilöiden vakuutuskassa, PL 6, 05801 Hyvinkää
    • hakemukseen tarvitaan terveydenhuollon lähete sekä kuitti-/laskuosa, josta näkyy maksettu summa, käyntipäivä, palvelun nimi sekä hoidonantaja
  • Korvausten hakuaika on 6 kk maksupäivästä

Hoitoja korvataan yhteensä enintään 30 krt/kalenterivuodessa.
Huom. Lähete on voimassa kirjoittamispäivästä yhden vuoden.
(Yhdellä lähetteellä voi olla enintään 15 hoitokertaa).

Fysikaalinen hoito (fysioterapia):

  • Korvataan 75% lääkärin lähetteellä

Hakuohje:

  • Hae korvaus ensisijaisesti Iriksen kautta: Omasairauskassa
  • Vaihtoehtoisesti voit postittaa hakemuksen kassaan: Koneen toimihenkilöiden vakuutuskassa, PL 6, 05801 Hyvinkää
    • hakemukseen tarvitaan lääkärin lähete ja laskuerittely
  • Korvausten hakuaika on 6 kk maksupäivästä

Hieronta:

  • Korvataan 50% laillistetun hierojan antamasta hoidosta. Lähetettä ei tarvita.
  • Huom! Hierojan/kuntohoitajan tulee olla koulutettu ja hoidon antanut tulee olla merkitty sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin. Koulutuksen voi tarkistaa hierojan nimellä osoitteesta https://julkiterhikki.valvira.fi/
  • Opiskelijahierontaa ei korvata.

Hakuohje:

  • Hae korvaus ensisijaisesti Iriksen kautta: Omasairauskassa
  • Vaihtoehtoisesti voit postittaa hakemuksen kassaan: Koneen toimihenkilöiden vakuutuskassa, PL 6, 05801 Hyvinkää
    • hakemukseen tarvitaan kuitti, jossa on seuraavat tiedot:
      • Hoidon saajan/maksajan nimi
      • Koulutetun hierojan/kuntohoitajan nimi kuitissa/laskussa
      • Hoidon selite, esim. 30 min. hierontaa
      • Hoidon käyntipäivä
      • Hinta
      • Maksutapa, esim. pankkikortti, käteinen
  • Korvausten hakuaika on 6 kk maksupäivästä

Kiropraktiikka, osteopatia ja naprapatia:

  • Korvataan 50% lääkärin lähetteellä

Hakuohje:

  • Hae korvaus ensisijaisesti Iriksen kautta: Omasairauskassa
  • Vaihtoehtoisesti voit postittaa hakemuksen kassaan: Koneen toimihenkilöiden vakuutuskassa, PL 6, 05801 Hyvinkää
    • hakemukseen tarvitaan lääkärin lähete ja laskuerittely
  • Korvausten hakuaika on 6 kk maksupäivästä

Huomioithan että etukäteen maksetuista hoitokerroista voit saada korvauksen vasta hoidossa käytyäsi.
Mikäli maksat sarjakortin etukäteen, hoidot on annettava 6 kk:n kuluessa maksupäivästä. Lisäksi tarvitaan todistus käyntipäivistä.
Korvaus tulee hakea 6 kk:n kuluessa maksupäivästä.

Hammashoito:

  • Hammashoidosta korvataan enintään 200 € kalenterivuodessa Kela-korvausten lisäksi.
  • Korvaus sisältää kunnallisen hammaslääkärin ja suuhygienistin hoidot, yksityisen hammaslääkärin ja suuhygienistin hoidot, myös ei Kela-korvattavat hoidot, lukuun ottamatta esteettisiä hoitoja (esim. valkaisut).
  • Suuhygienistin hoitoon yksityisellä vastaanotolla tarvitset hammaslääkärin lähetteen, jotta hoito olisi Kela-korvattavaa. Mikäli lähetettä ei ole, Kela-korvausta ei myönnetä, jolloin suuhygienistin palkkio korvataan kokonaisuudessaan hammashoidon 200 euron kiintiöstä. Lähetteen kanssa Kela-korvaus maksetaan 200 euron kiintiön lisäksi.
  • Purenta-, kuorsaus-, yö- ja uniapneakiskot korvataan apulaitteena, ei hammashoidon etuudesta.
  • Hammasröntgenit korvataan tutkimuksena, ei hammashoidon etuudesta.

Hakuohje:

Jos Kela-korvaus on vähennetty laskusta:

  • Hae korvaus ensisijaisesti Iriksen kautta: Omasairauskassa
  • Vaihtoehtoisesti voit postittaa hakemuksen kassaan: Koneen toimihenkilöiden vakuutuskassa, PL 6, 05801 Hyvinkää
    • hakemukseen tarvitaan laskuerittely
  • Korvausten hakuaika on 6 kk maksupäivästä


    Jos Kela-korvausta ei ole vähennetty:

  • Hae korvaus OmaKelan kautta: OmaKela
  • Vaihtoehtoisesti voit postittaa hakemuksen kassaan: Koneen toimihenkilöiden vakuutuskassa, PL 6, 052801 Hyvinkää
    • hakemukseen tarvitaan hammaslääkärikäynniltä täyttämäsi korvaushakemus SV 127, hammaslääkärin täyttämä lomake SV 126 sekä laskuosa tai suuhygienistinillä käynnistä täyttämäsi korvaushakemus SV 127, hammaslääkärin lähete suuhygienistille SV 3SHM, suuhygienistin täyttämä lomake SV 3SHS sekä laskuerittely
  • Korvausten hakuaika on 6 kk maksupäivästä

Silmälasit:

  • Lääkärin tai optikon määräämistä silmälaseista, piilolinsseistä ja laserleikkauksesta korvataan enintään 200€ joka toinen kalenterivuosi.
  • Korvausta voit hakea useammassa erässä saman kalenterivuoden aikana. Korvattavien kustannusten on oltava saman vuoden ajalta.
  • Korvauksen edellytyksenä on, että linssit ovat näkökykyä korjaavat.

Näöntarkastus:

  • Optikon näöntarkastus (ei optikon silmänpohjakuvaus) korvataan kokonaan.

Hakuohje:

  • Hae korvaus ensisijaisesti Iriksen kautta: Omasairauskassa
  • Vaihtoehtoisesti voit postittaa hakemuksen kassaan: Koneen toimihenkilöiden vakuutuskassa, PL 6, 05801 Hyvinkää
    • hakemukseen tarvitaan nimelläsi varustettu kuitti ja todistus näöntarkastuksesta
  • Korvausten hakuaika on 6 kk maksupäivästä
  • sairaalan perimät sarjahoito- ja päiväkirurgiamaksut korvataan kokonaan (julkisen puolen maksut)
  • sairaalan perimät hoitopäivämaksut korvataan kokonaan, saman sairauden johdosta enintään 150 vuorokautta

Hakuohje:

  • Hae korvaus ensisijaisesti Iriksen kautta: Omasairauskassa
  • Vaihtoehtoisesti voit postittaa hakemuksen kassaan: Koneen toimihenkilöiden vakuutuskassa, PL 6, 05801 Hyvinkää
    • hakemukseen tarvitaan lasku
  • Korvausten hakuaika on 6 kk maksupäivästä
  • sairaalan perimä poliklinikkamaksu korvataan kokonaan
  • kunnallisen puolen terveyskeskus- ja vuosimaksu korvataan kokonaan

Hakuohje:

  • Hae korvaus ensisijaisesti Iriksen kautta: Omasairauskassa
  • Vaihtoehtoisesti voit postittaa hakemuksen kassaan: Koneen toimihenkilöiden vakuutuskassa, PL 6, 05801 Hyvinkää
    • hakemukseen tarvitaan lasku
  • Korvausten hakuaika on 6 kk maksupäivästä
  • Matkat lääkäriin, tutkimus- ja hoitolaitokseen tai sairaalaan korvataan, kun matkat ovat Kela-korvattavia
  • Matka korvataan kokonaan, kun yhdensuuntainen matka ylittää 25€ omavastuuosuuden
    • esim. Kela-taksin 25€ omavastuuosuus sekä sairaankuljetusmatkan omavastuuosuus korvataan kokonaan
  • Alle 25€ matkat kerryttävät vuotuista matkakattoa (300€), joista hakemus täytetään OmaKelassa.
  • Korvausta ei makseta alle 25 €:n matkoista ennen matkakaton täyttymistä.
  • Lisätietoa matkoista https://www.kela.fi/matkat

Hakuohje:

  • Hae korvaus ensisijaisesti Iriksen kautta: Omasairauskassa
  • Vaihtoehtoisesti voit postittaa hakemuksen kassaan: Koneen toimihenkilöiden vakuutuskassa, PL 6, 05801 Hyvinkää
    • hakemukseen tarvitaan kuitti omavastuuosuudesta
  • Korvausten hakuaika on 6 kk maksupäivästä
  • Alle 25€:n matkat kerryttävät vuotuista matkakattoa (300€). Korvaus näistä matkoista haetaan OmaKelan kautta.
  • apuvälineitä korvataan yksi apulaite kalenterivuodessa, enintään 500 €, kuitenkin vain, ellei niitä muutoin ole oikeutta saada ilmaiseksi esim. terveyskeskuksesta.
  • korvauksen saaminen edellyttää, että apuvälineeseen on lääkärin määräys
  • esimerkkejä apuvälineistä:
    • purenta-, yökisko, ranne-, polvituki, pohjalliset, tukisukat
  • apuvälineenä voidaan korvata
    • uniapnea (CPAP) laitteen vuokrasta 50 %
    • väliaikaisen unimaskin hinnasta 50 %  kunnes laite on saatavissa julkiselta puolelta
  • apuvälineenä ei korvata CPAP laitteen hankintaa eikä terveydenhoitajan antamaa ohjeistusta laitteen käyttöönotosta
  • epäselvissä tapauksissa ota yhteyttä kassaan.

Hakuohje:

  • Hae korvaus ensisijaisesti Iriksen kautta: Omasairauskassa
  • Vaihtoehtoisesti voit postittaa hakemuksen kassaan: Koneen toimihenkilöiden vakuutuskassa, PL 6, 05801 Hyvinkää
    • hakemukseen tarvitaan lääkärin lähete sekä laskuerittely
  • Korvausten hakuaika on 6 kk maksupäivästä

Harkinnanvaraista etuutta on mahdollista hakea sellaisissa tilanteissa, joissa julkisen sektorin hoitojonot ovat pitkiä ja joissa vakuutetun toipuminen ja työhön paluu nopeutuvat merkittävästi yksityisen palveluntuottajan suorittamalla operaatiolla.

Etuuden saamiseksi edellytetään :

  • hoitavaa lääkäriä tekemään lähete julkiselle puolelle
  • aikatauluarviota julkiselta puolelta, jonka saatuaan, vakuutettu voi hakea etuutta alla olevien ohjeiden mukaisesti

Vakuutettu toimittaa tarvittavat selvitykset:

  • työterveyslääkärin B-lausunto, jossa kattava työnkuvaus ja kuvaus siitä, miten sairaus vaikuttaa työhön.
  • oma hakemus toimenpiteelle sisältäen kuvauksen sairaudesta
  • julkisen sektorin aikatauluarvio
  • yksityisen palveluntuottajan kustannusarvio (kirjallisena)
  • esimiehen puoltolausunto, lausunnon tulee sisältää kuvauksen työstä ja työolosuhteista ja mitä haittaa nykyisestä terveydentilasta on työtehtävien suorittamiseen.

Kun kaikki em. selvitykset on toimitettu kassaan, kassa käsittelee hakemuksen ja ilmoittaa päätöksestä vakuutetulle.
Myönteisen päätöksen saatuaan vakuutettu voi varata operaatioon ajan. Kassa toimittaa maksusitoumuksen palveluntuottajalle.

Maksimikorvaus on 5000 €, josta vakuutetun osuus on 200 € (omavastuuosuus tulee maksaa paikan päällä).
Mikäli operaation hinta on yli 5000 €, jää ylimenevä osuus vakuutetun itsensä maksettavaksi.

Vakuutuskassa korvaa operaation kassan sääntöjen mukaisesti ja loput kustannuksista veloitetaan vakuutetun yksiköltä, minkä vuoksi etuuden saamiseen tarvitaan budjettivastuullisen esimiehen hyväksyntä.

Lomakkeet voi ladata alla olevista linkeistä

KÄYTTÖRAHASTON SUUNNITELMA 01.09.2022 –

Käyttörahaston suunnitelmaa ollaan päivittämässä kevään 2024 aikana.

Käyttörahaston tarkoituksena on täydentää hallituksen harkinnan mukaan kassan sääntöjen 15-16 S:ssä määrättyjä etuuksia kassan hallituksen enintään vuodeksi kerallaan vahvistaman suunnitelman mukaisesti. Suunnitelma vahvistetaan vuosittain tilinpäätöksen vahvistamisen jälkeen ja se on voimassa seuraavan vuoden tilinpäätöksen jälkeen tehtävään käyttörahastosuunnitelmaan asti.

Korvausta on mahdollista hakea käyttörahastosta, mikäli korvausta ei saa julkiselta puolelta, tai jokin muu taho (esim. vakuutus) ei korvaa tällaista ylimääräistä kustannusta, Korvauksen edellytyksenä on, että henkilö on muutoin säännöllisesti hoitanut terveyttään ja hyödyntänyt kassan tarjoamat vuosittaiset korvaukset.

Käyttörahastosta jäsenelle maksettavan korvauksen maksimi on 500 eur/henkilö/kalenterivuosi. Korvausta käyttörahastosta voi hakea kertakorvauksena samaan vaivaan liittyen vain yhden kerran jäsenyyden aikana. Korvaus sisältyy vuosittaiseen 2000 eur korvauskattoon. Kassan hallituksen korvauspäätöksen edellytyksenä on hoitavan lääkärin diagnoosi ja lausunto hoidon tarpeellisuudesta.

Käyttörahastosta ei korvata harkinnanvaraista etuutta eikä sitä voi käyttää sääntöjen 15-16 5:ssä mainittujen etuuksien omavastuiden poistoihin.

Korvauspäätöksessä sovelletaan hakemuksen aikana voimassa olleita sääntöjä.

  • Rajoitukset – Lisäetuudet eivät ole voimassa:
  • Opintovapaalla
  • Hoitovapaalla
  • Virkavapaalla
  • Ulkomaan komennuksen aikana
  • Määräaikaisella eläkkeellä tai kuntoutustuella
  • Vuorotteluvapaalla
  • Palkattomilla lomilla
  • 2000 €:n korvauskaton täytyttyä

Muutoksenhaku lisäetuuspäätökseen

  • Kassan lisäetuuspäätökseen tyytymätön voi pyytää asiassa ratkaisusuositusta
    Vakuutus- ja rahoitusneuvonnalta.
  • Muutoksenhakuohje