Koneen työntekijöiden vakuutuskassa – Etuudet – Koneen työntekijöiden vakuutuskassa, Koneen toimihenkilöiden vakuutuskassa

Lisäetuuskorvaukset / Sairaanhoitokorvaukset

Alla löytyy kaikki korvausryhmät, ja avaamalla ryhmän löytyy tarkempia ohjeita ja sääntöjä .

Lääkärinpalkkiot ja toimenpidemaksu

Lääkärinpalkkio :

Lääkärinpalkkio korvataan kokonaan, kun palkkio on Kela korvattava.
Rajoituksena yksityisellä lääkäriasemalla suoritettujen leikkauksien tai niihin verrattavissa olevien toimenpiteiden lääkärinpalkkioista korvataan 75%.

Toimistomaksu :

Toimistomaksua ei korvata (ei peritä sopimuskumppanien toimipisteissä)

Hakuohje :

Kela korvaus tulee vähentää lääkäriasemalla silloin kun olet käynyt muualla kuin sopimuskumppanilla (kts sopimuskumppanit)
Jos korvausta ei ole vähennetty laskun loppusummasta, toimita laskuosan lisäksi myös Kelan lomakkeet SV 120 (lääkärinpalkkiokuitti) ja SV 127 (korvaushakemus, täytä itse). Huome. tällöin korvausta ei voi hakea sähköisesti Iriksen kautta, vaan se tulee hakea postitse em. hakemukset liittämällä mukaan tai suojatulla sähköpostilla.
Sopimuslaitoksissa asioidessasi näytä kassan tunnuksella varustettua Kela-korttia, sinun ei tarvitse maksaa itse mitään.
Hakuaika on 6kk maksupäivästä
Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta ohjeiden mukaisesti tai postitse.

Toimenpidemaksu (laitosmaksu):

Korvataan maksimissaan 140 €/kerta (esim. tähystykset, luomen poisto)
Huom! Mikäli olet menossa yksityiseen lääkäriasemaan leikkausta tai toimenpidettä varten (esim. luomen poisto tai tähystys) pyydä ensin eritelty kustannusarvio, jonka jälkeen voit kysyä korvauksesta kassasta.

Hakuohje:

Toimita laskuosa vakuutuskassaan.
Sopimuslaitoksessa asioidessasi alle 140 € toimenpidemaksu laskutetaan suoraan vakuutuskassalta kassan tunnuksella varustettua
Kela-korttia näyttämällä. Yli 140 € menevät toimenpidemaksun kustannukset sinun tulee maksaa ensin itse ja lähettää laskuosa
vakuutuskassaan.
Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta ohjeiden mukaisesti tai postitse

Lääkkeet ja muut valmisteet

Vakuutuskassalla on valtakunnallinen apteekkisopimus.
Saat lääkeostoistasi suorakorvauksen apteekissa esittämällä numerolla 46302 varustetun kelakorttisi.
Kela-korvattavat lääkkeet korvataan kokonaan viitehintaan asti. Viitehinnan kullekin lääkkeelle vahvistaa Lääkkeiden hintalautakunta HILA.
Lääkkeiden vuotuinen alkuomavastuu on 50 € Kela-korvattavista lääkkeistä.
Huom! Kassa korvaa kertakorvauksena vuoden 2021 alkuomavastuusta 50 €, kun alkuomavastuu (50 €) on täyttynyt. Voit hakea korvausta 15.1.2022 saakka.

Lääkkeiden erityiskorvausoikeudet:

Lääkkeiden erityiskorvausoikeudet käsitellään vakuutuskassassa korvausoikeutta varten kirjoitetun B-lausunnon ja Kelan asiantuntijalääkärin lausunnon perusteella.

Lääkkeiden vuosiomavastuu eli lääkekatto

Vuoden 2021 lääkekatto on 579,78 €.
Apteekki saa tiedon vuosiomavastuusi ylittymisestä lääkeoston yhteydessä.
Saat lisäkorvauksen heti apteekissa eikä sinun tarvitse hakea sitä erikseen Kelasta.

Lääkärin määräämät kliiniset ravintovalmisteet, niitä vastaavat tuotteet ja perusvoiteet korvataan kokonaan
silloin kun ne ovat Kela-korvattavia.

Lääkärin määräämät puhdistusaineet ja sidostarpeet korvataan kokonaan.

Hakuohje:

Lääkekorvaukset saat pääsääntöisesti suorakorvauksena apteekissa.
Jos et saanut Kela-korvattavasta lääkkeestä Kelan korvauksia apteekissa, toimita apteekin laskelma ja korvaushakemus SV 178
vakuutuskassaan.
Jos et saanut kassan lisäetuuskorvausta apteekissa, toimita apteekin kassakuitti vakuutuskassaan.
Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta (jos Kela-korvaus on vähennetty) ohjeiden mukaisesti tai postitse.

Tutkimukset

Lääkärin määräämä tutkimus

Korvataan kokonaan tutkimus- ja hoitomääräyksellä, kun tutkimukset ovat Kela korvattavia.
Huom! Magneettitutkimuksista korvataan 80 %: Kun olet saanut erikoislääkäriltä määräyksen magneettitutkimukseen, varaa aika sopimuskumppaneilta ja ole yhteydessä vakuutuskassaan maksusitoumuksen saamiseksi. Omavastuun 20 % maksat tutkimuspaikassa, loput veloitetaan vakuutuskassasta.

Hakuohje:

Kela korvaus tulee vähentää lääkäriasemalla, kun olet käynyt muualla kuin sopimuskumppanilla, Jos korvausta ei ole vähennetty laskun loppusummasta, toimita laskuosan lisäksi myös Kelan lomakkeet SV 3 (lääkärin kirjoittama tutkimus- ja hoitomääräys) ja SV 127 (korvaushakemus, täytä itse).
Sopimuskumppaneilla asioidessasi näytä kassan tunnuksella varustettua Kela-korttia, sinun ei tarvitse maksaa itse mitään.
Hakuaika on 6kk maksupäivästä
Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta ohjeiden mukaisesti tai postitse.

Psykoterapia ( psykologi )

Korvataan työterveyshuollon (työterveyslääkäri tai -hoitaja) määräyksellä 5 kertaa kalenterivuodessa

Hakuohje:

Toimita maksukuitti ja työterveyshuollon lähete vakuutuskassaan
Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta ohjeiden mukaisesti tai postitse

Fysikaalinen hoito, hieronta, kiropraktiikka, osteopatia ja naprapatia

Hoitoja korvataan yhteensä enintään 30 krt/kalenterivuodessa .
Huom. Lähete on voimassa kirjoittamispäivästä yhden vuoden.

Fysikaalinen hoito:

Korvataan 90 % lääkärin kirjoittamalla tutkimus- ja hoitomääräyksellä

Hakuohje:

Kela korvauksen voi antaa vähentää lääkäriasemalla laskun loppusummasta. Jos korvausta ei ole vähennetty, toimita laskuosan lisäksi myös Kelan lomakkeet SV 3FM (lääkärin kirjoittama tutkimus- ja hoitomääräys), SV 3FS (selvitys annetusta fysioterapiasta, fysioterapeutti täyttää) SV 127 (korvaushakemus, täytä itse).
Sopimuslaitoksissa asioidessasi maksat kassan tunnuksella varustettua Kela korttia näyttämällä omavastuun 10 %.
Sopimukset ovat vain Hyvinkäällä, katso tarkemmin sopimuskumppanit sivulta.
Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta ohjeiden mukaisesti tai postitse.

Hieronta:

Korvataan 90 % lääkärin, työterveyshoitajan tai työfysioterapeutin määräyksellä.
Huom! Hierojan/kuntohoitajan tulee olla koulutettu, koulutuksen voi tarkistaa hierojan nimellä osoitteesta https://julkiterhikki.valvira.fi/

Hakuohje:

Toimita laskuosa/maksukuitti hierojan nimellä varustettuna ja määräys vakuutuskassaan. Määräyksessä tulee olla käyntipäivät.
Huomioithan että etukäteen maksetuista hierontakerroista voit saada korvauksen vasta hoidossa käytyäsi.
Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta ohjeiden mukaisesti tai postitse.

Kiropraktiikka, osteopatia ja naprapatia:

Korvataan 90 % lääkärin määräyksellä

Hakuohje:

Toimita laskuosa/maksukuitti ja lääkärin määräys vakuutuskassaan.
Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta ohjeiden mukaisesti tai postitse

Hammashoito

Hammashoidosta korvataan enintään 400 € kalenterivuodessa Kela-korvausten lisäksi, kun jäsenyys on kestänyt vuoden.
Korvaus sisältää kunnallisen hammaslääkärin ja suuhygienistin hoidot, yksityisen hammaslääkärin ja suuhygienistin hoidot, myös ei Kela-korvattavat hoidot, lukuun ottamatta esteettisiä hoitoja (esim. valkaisut).
Suuhygienistihoitoon yksityisellä vastaanotolla tarvitset hammaslääkärin määräyksen.
Purenta-, kuorsaus-, yö- ja uniapneakiskot korvataan apulaitteena, ei hammashoidon etuudesta.
Röntgen-tutkimukset korvataan tutkimuksena, ei hammashoidon etuudesta.

Hakuohje:

Jos olet käynyt kunnallisella hammaslääkärillä/suuhygienistillä, toimita lasku kassaan.
Mikäli asioit yksityisellä hammaslääkäriasemalla ja Kela-korvausta ei vähennetty laskun loppusummasta, toimita vakuutuskassaan:
- SV 127 (korvaushakemus, täytä itse)
- SV 126 (selvitys hammaslääkärin antamasta hoidosta, saat hammaslääkäriltä)
- SV 3SHM(lääkärinmääräys suuhygienistihoitoon)
- SV 3SHS (selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta)
- kuitti/laskuosa
Hakuaika on 6kk maksupäivästä
Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta ohjeiden mukaisesti tai postitse.

Silmälasit ja näöntarkastus

Lääkärin tai optikon määräämistä silmälaseista, piilolinsseistä ja laserleikkauksesta korvataan enintään 400 € joka toinen kalenterivuosi, kun jäsenyys on kestänyt vuoden.
Korvausta voit hakea saman kalenterivuoden aikana useammassa erässä.
Optikon näöntarkastus (ei optikon silmänpohjakuvaus) korvataan kokonaan.

Hakuohje:

Toimita nimelläsi varustetut kuitit ja todistus näöntarkastuksesta vakuutuskassaan
Hakuaika 6 kk maksupäivästä.
- Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta ohjeiden mukaisesti tai postitse

Sairaalan sarjahoito-, hoitopäivä- ja päiväkirurgiamaksut

Sairaalan perimät sarjahoito- ja päiväkirurgiamaksut korvataan kokonaan.
Sairaalan perimät hoitopäivämaksut korvataan kokonaan, saman sairauden johdosta enintään 150 vuorokautta.

Hakuohje

Maksettuasi laskun toimita laskuosa vakuutuskassaan
Hakuaika 6 kk maksupäivästä
Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta ohjeiden mukaisesti tai postitse

Poliklinikka- ja terveyskeskusmaksut

Sairaalan perimä poliklinikkamaksu korvataan kokonaan
Kunnallisen puolen terveyskeskus- ja vuosimaksu korvataan kokonaan

Hakuohje

Maksettuasi laskun, toimita laskuosa vakuutuskassaan
Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta ohjeiden mukaisesti tai postitse

Matkat

Matkat lääkäriin, tutkimus- ja hoitolaitokseen tai sairaalaan korvataan, kun matkat ovat Kela-korvattavia
Matka korvataan kokonaan, kun yhdensuuntainen matka ylittää 25€ omavastuuosuuden
- esim. Kela-taksin 25€ omavastuuosuus sekä sairaankuljetusmatkan omavastuuosuus korvataan kokonaan
Alle 25€ matkat kerryttävät vuotuista matkakattoa (300€), joista hakemus täytetään Kelan verkkosivuilla asiointipalvelun kautta.
Korvausta ei makseta alle 25 €:n matkoista ennen matkakaton täyttymistä.
Huom! Matkoista kuntoutukseen korvataan vain Kela-korvaus, ei omavastuuosuutta 25 €/suunta.
Lisätietoa matkoista https://www.kela.fi/matkat

Hakuohje

Toimita vakuutuskassaan Kela-taksin kuitti omavastuuosuudesta 25€
Toimita maksettuasi sairaankuljetuksen omavastuuosuuden 25€ laskuosa kassaan
Omavastuuosuuden alle jäävistä matkoista hakemus Kelan asiointipalvelun kautta https://www.kela.fi/matkakorvaus-nain-haet
Hakuaika 6 kk maksupäivästä
Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta ohjeiden mukaisesti tai postitse

Apuvälineet

Apuvälineitä korvataan kahdet vuodessa kohtuullisin kustannuksin mikäli korvausta ei muualta saa esim. terveyskeskuksesta
Lisäksi tarvitaan lääkärin määräys
Esimerkkejä apuvälineistä:
- purenta- ja yökisko, ranne- ja polvituki, pohjalliset, tukisukat
Apuvälineenä voidaan korvata:
- uniapnea (CPAP) laitteen vuokrasta 50 %
- väliaikaisen unimaskin hinnasta 50 % kunnes laite on saatavissa julkiselta puolelta
Apuvälineenä ei korvata CPAP laitteen hankintaa eikä terveydenhoitajan antamaa ohjeistusta laitteen käyttöönotosta
Epäselvissä tapauksissa ota yhteyttä kassaan

Hakuohje

Toimita ostokuitti/laskuosa maksun jälkeen vakuutuskassaan, liitä mukaan lääkärin määräys
Hakuaika 6 kk maksupäivästä
Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta ohjeiden mukaisesti tai postitse

Hautausavustus

Vakuutuskassa maksaa hautausavustusta 1000 € jäsenen menehdyttyä, korvaus maksetaan jäsenen tilille.

Harkinnanvaraista etuutta on mahdollista hakea sellaisissa tilanteissa, joissa julkisen sektorin hoitojonot ovat pitkiä ja joissa henkilön toipuminen ja työhön paluu nopeutuvat merkittävästi yksityisen palveluntuottajan suorittamalla operaatiolla.

Etuuden saamiseksi edellytetään :

hoitavaa lääkäriä tekemään lähete julkiselle puolelle
saatuasi aikatauluarvion julkiselta puolelta, voit hakea etuutta ao.ohjeiden mukaisesti
etuuden saaminen edellyttää kassan asiantuntijalääkärin puoltoa

Työterveyshuollosta tarvitaan B-lausunto ja asiakas toimittaa muut tarvittavat selvitykset:

oma hakemus toimenpiteelle sisältäen kuvauksen sairaudesta
julkisen sektorin aikatauluarvio (liitteeksi tulee laittaa todistus aikataulusta)
yksityisen palveluntuottajan kustannusarvio (kirjallisena)
esimiehen puoltolausunto, lausunnon tulee sisältää kuvauksen työstä ja työolosuhteista ja mitä haittaa nykyisestä terveydentilasta on työtehtävien suorittamiseen.

Kun kaikki em. selvitykset on toimitettu kassaan, kassa pyytää asiantuntijalääkärin lausunnon operaation tarpeellisuudesta yksityisellä puolella.
Päätöksestä ilmoitetaan sinulle. Myönteisen päätöksen saatuasi voit varata ajan ja kassa antaa maksusitoumuksen operaatioon.

Maksimikorvaus on 5000 €, josta asiakkaan osuus on 200 € (omavastuuosuus tulee maksaa paikan päällä).

Vakuutuskassa korvaa operaation kassan sääntöjen mukaisesti ja loput kustannuksista veloitetaan henkilön yksiköltä, minkä vuoksi etuuden saamiseen tarvitaan budjettivastuullisen esimiehen hyväksyntä.

Voit ladata pdf-lomakkeet alla olevistalinkeistä

Rajoitukset – Lisäetuudet eivät ole voimassa:

Opintovapaalla
Hoitovapaalla
Lomautuksien aikana
Virkavapaalla
Ulkomaan komennuksen aikana
Määräaikaisella eläkkeellä tai kuntoutustuella
Vuorotteluvapaalla
Palkattomilla lomilla

Muutoksenhaku lisäetuuspäätökseen

Kassan lisäetuuspäätökseen tyytymätön voi pyytää asiassa ratkaisusuositusta
Vakuutus- ja rahoitusneuvonnalta.