Koneen toimihenkilöiden vakuutuskassa – Etuudet

Lääkärinpalkkio :

• Lääkärinpalkkiosta korvataan 70%, kun käynti on Kela korvattava.
• Korvaus lasketaan kokonaiskustannuksesta, esim. jos palkkion hinta on 60 €, niin korvaus on 42 € sisältäen Kela korvauksen.

• Kun asioit lääkäriasemalla, joka on kassan sopimuskumppani, esität Kela-kortin ja maksat vain 30 %:n omavastuun.

• Kela korvaus vähennetään lääkäriasemalla silloin kun olet käynyt jossain muualla kuin sopimuskumppanilla  (kts. sopimuskumppanit)
  Jos korvaus on kuitenkin jäänyt vähentämättä, toimita laskuosan lisäksi myös Kelan lomakkeet SV 120 (lääkärinpalkkiokuitti) ja SV 127 (korvaushakemus, täytä itse). Huom. tällöin korvausta ei voi hakea Iriksen kautta,vaan postitse tai OmaKelan kautta em. lomakkeet liitettynä mukaan.
• Hakuaika on 6kk maksupäivästä
  Toimistomaksua ei korvata (ei peritä sopimuskumppanien toimipisteissä)

Toimenpidemaksu/Laitosmaksu

• Korvataan maksimissaan 50€/kerta (esim. tähystykset, luomen poisto). Huomaathan, että se tulee ensin maksaa itse ja hakea korvaus kassasta.
• Huom! Mikäli olet menossa yksityiselle lääkäriasemalle leikkausta tai toimenpidettä varten (esim. luomen poisto tai tähystys) pyydä ensin eritelty kustannusarvio, jonka jälkeen voit kysyä korvauksesta kassasta.

Hakuohje:

• Toimita laskuosa vakuutuskassaan
• Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
• Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta tai postitse

Vakuutuskassalla on valtakunnallinen apteekkisopimus. Tämä kattaa koko suomen.  (Poikkeuksena on muutama apteekki, jotka eivät kuulu sopimuksen piiriin).

Saat lääkeostoistasi suorakorvauksen apteekissa esittämällä numerolla 46303 varustetun kelakorttisi.

Kela-korvattavat lääkkeet korvataan kokonaan viitehintaan asti. Viitehinnan kullekin lääkkeelle vahvistaa Lääkkeiden hintalautakunta HILA.

Lääkkeiden vuotuinen alkuomavastuu on 50 € Kela-korvattavista lääkkeistä.

Alkuomavastuusta et saa korvauksia.

Lääkkeiden erityiskorvausoikeudet:

• Lääkkeiden erityiskorvausoikeudet käsitellään Vakuutuskassassa korvausoikeutta varten kirjoitetun B-lausunnon ja Kelan asiantuntijalääkärin lausunnon perusteella.

Lääkkeiden vuosiomavastuu eli lääkekatto

• Vuoden 2022 lääkekatto on 592,16 €.
  

  Saat lisäkorvauksen suoraan apteekissa

  Apteekki saa  tiedon vuosiomavastuusi ylittymisestä lääkeoston yhteydessä.
  Saat lisäkorvauksen heti apteekissa eikä sinun tarvitse hakea sitä erikseen Kelasta.

   

Lääkärin määräämät kliiniset ravintovalmisteet, niitä vastaavat tuotteet ja perusvoiteet korvataan kokonaan
silloin kun ne ovat Kela-korvattavia.

Lääkärin määräämät puhdistusaineet ja sidostarpeet korvataan kokonaan.

Toimita kuitti ja lääkärin määräys Vakuutuskassaan.

Hakuohje:

• Lääkekorvaukset saat pääsääntöisesti suorakorvauksena apteekissa.
• Jos et saanut lääkorvauksia suorakorvauksena apteekissa, valmiste ei ole Kela-korvattava, tällöin kassa ei korvaaa sitä. Jos et ole saanut korvausta jostain muusta syystä, toimita apteekin laskelma ja korvaushakemus SV178 Vakuutuskassaan.
• Jos et saanut Kassan lisäetuuskorvausta apteekissa, toimita apteekin kassakuitti Vakuutuskassaan.
• Voit hakea korvauksia henkilökohtaisesti, sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta (jos Kela-korvaus on vähennetty) tai postitse.
• Hakuaika 6 kk maksupäivästä.

Lääkärin määräämä tutkimus

• Korvataan 70% tutkimus- ja hoitomääräyksellä, kun tutkimukset ovat Kela korvattavia
• Sopimuslaitoksissa asioidessasi maksat kassan tunnuksella varustettua Kela korttia näyttämällä omavastuun 30%.
• Korvaus lasketaan kokonaiskustannuksesta, esim. jos tutkimuksen hinta on 100€, niin korvaus on 70€ sisältäen Kela korvauksen
• Magneettitutkimukset: Kun olet saanut erikoislääkäriltä lähetteen magneettitutkimukseen, varaa aika sopimuslaitoksesta ja ole yhteydessä vakuutuskassaan maksusitoumuksen saamiseksi. Omavastuun 30 % maksat tutkimuspaikassa, loput veloitetaan vakuutuskassasta.

Hakuohje:

• Kela korvaus vähennetään silloin kun olet käynyt muualla kuin sopimuskumppanilla.
  Jos korvausta ei ole vähennetty laskun loppusummasta, toimita laskuosan lisäksi myös Kelan lomakkeet SV 3 (lääkärin kirjoittama tutkimus- ja hoitomääräys) ja SV 127 (korvaushakemus, täytä itse). Huom. tällöin korvausta ei voi hakea sähköisesti Iriksen kautta vaan sinun tulee lähettää hakemukset OmaKelan kautta tai postitse em. lomakkeiden kanssa.
  
• Hakuaika on 6kk maksupäivästä
• Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta tai postitse.

Korvataan työterveyshuollon (työterveyslääkäri tai -hoitaja) määräyksellä 5 kertaa kalenterivuodessa.

Hakuohje:

• Toimita maksukuitti ja työterveyshuollon lähete kassaan.
• Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
• Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta tai postitse

Hoitoja korvataan yhteensä enintään 30 krt/kalenterivuodessa
.
Huom. Lähete on voimassa kirjoittamispäivästä yhden vuoden.
(Yhdellä lähetteellä voi olla max. 15 hoitokertaa).

Fysikaalinen hoito: = Fysioterapiaa

• Korvataan 70% tutkimus- ja hoitomääräyksellä
• Sopimuslaitoksissa asioidessasi maksat kassan tunnuksella varustettua Kela korttia näyttämällä omavastuun 30%.
• Sopimuskumppanit ovat vain Hyvinkäällä, katso sivu Sopimuskumppanit.
• Korvaus lasketaan kokonaiskustannuksesta, esim. jos hoidon hinta on 60€/kerta, niin korvaus on 42€ sisältäen Kela korvauksen

Hakuohje:

• Kela korvaus tulee vähentää hoitopaikassa laskun loppusummasta. Jos korvausta ei ole vähennetty, toimita laskuosan lisäksi myös Kelan lomakkeet SV 3FM (lääkärin kirjoittama tutkimus- ja hoitomääräys), SV 3FS (selvitys annetusta fysioterapiasta, fysioterapeutti täyttää) SV 127 (korvaushakemus, täytä itse).Huom. tällöin korvausta ei voi hakea sähköisesti Iriksen kautta vaan sinun tulee lähettää hakemukset OmaKelan kautta tai postitse em. lomakkeiden kanssa.
• 
Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
• Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta ohjeiden mukaisesti tai postitse

Hieronta:

• Korvataan 50% lääkärin, työterveyshoitajan tai työfysioterapeutin määräyksellä
• Huom! Hierojan/kuntohoitajan tulee olla koulutettu, koulutuksen voi tarkistaa hierojan nimellä osoitteesta https://julkiterhikki.valvira.fi/

Hakuohje:

• Toimita laskuosa/maksukuitti hierojan nimellä varustettuna ja määräys vakuutuskassaan. Lähetteessä tulee olla käyntipäivät.
• Huomioithan että etukäteen maksetuista hierontakerroista voit saada korvauksen vasta hoidossa käytyäsi.
• Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
• Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta tai postitse

Kiropraktiikka, osteopatia ja naprapatia:

• Korvataan 50% lääkärin määräyksellä

Hakuohje:

• Toimita laskuosa/maksukuitti ja lääkärin antama tutkimus- ja hoitomääräys vakuutuskassaan. Määräyksessä tulee olla käyntipäivät ja hoidon antajan nimi.
• Huomioithan että etukäteen maksetuista hoitokerroista voit saada korvauksen vasta hoidossa käytyäsi.
• Hakuaika on 6 kk maksupäivästä
• Hakutapa: Ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelu Iriksen kautta tai postitse

Hammashoidosta korvataan enintään 200 € kalenterivuodessa Kela-korvausten lisäksi.

Korvaus sisältää kunnallisen hammaslääkärin ja suuhygienistin hoidot, yksityisen hammaslääkärin ja suuhygienistin hoidot, myös ei Kela-korvattavat hoidot, lukuun ottamatta esteettisiä hoitoja (esim. valkaisut).

Suuhygienistihoitoon yksityisellä vastaanotolla tarvitset hammaslääkärin määräyksen. (mikäli lähetettä ei ole, korvataan se hammashoidon kiintiöstä 200 €).

Purenta-, kuorsaus-, yö- ja uniapneakiskot korvataan apulaitteena, ei hammashoidon etuudesta.

Röntgen-tutkimukset korvataan tutkimuksena, ei hammashoidon etuudesta.

Hakuohje:

• Toimita kunnallisen hammashoidon kuitti/lasku Vakuutuskassaan postilaatikkoon H1:een hissitehtaalle,  Iris-e-asioinnissa tai postitse.
• Muista esittää yksityisellä vastaanotolla numerolla 46303 varustettu kelakorttisi ja mainitse Vakuutuskassan jäsenyydestä (sopimushinnat, ei toimistomaksua).
• Kelan suorakorvaus yksityisellä vastaanotolla.
• Mikäli et saanut kelakorvausta yksityisvastaanotolla, toimita Vakuutuskassaan:
  • 1) korvaushakemus sv127 täydennettynä
  • 2) sv-lomakkeet (jotka sait hammashoitolasta):
  • sv126 (hammaslääkärin hoito)
  • sv 3SHM (lääkärin määräys suuhygienistihoitoon)
  • sv 3SHS (selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta)
  • kuitti/lasku
• Vakuutuskassan postilaatikkoon H1:een (Hissitehdas) tai postitse.
• hakuaika 6 kk maksupäivästä

Lääkärin tai optikon määräämistä silmälaseista, piilolinsseistä ja laserleikkauksesta korvataan enintään 200€ joka toinen kalenterivuosi.

Korvausta voit hakea saman kalenterivuoden aikana useammassa erässä.

Optikon näöntarkastus (ei optikon silmänpohjakuvaus) korvataan kokonaan.

Hakuohje:

• toimita nimelläsi varustetut kuitit ja todistus näöntarkastuksesta Vakuutuskassaan
• Vakuutuskassan postilaatikkoon H1:een,  Iris-e-asiointi, postitse
• hakuaika 6 kk maksupäivästä.

• sairaalan perimät sarjahoito- ja päiväkirurgiamaksut korvataan kokonaan
• sairaalan perimät hoitopäivämaksut korvataan kokonaan, saman sairauden johdosta enintään 150 vuorokautta

Hakuohje

• maksettuasi laskun toimita laskuosa kassaan
• hakuaika 6 kk maksupäivästä
• Hakutapa: Iris –asiointipalvelu ja postitse

• sairaalan perimä poliklinikkamaksu korvataan kokonaan
• kunnallisen puolen terveyskeskus- ja vuosimaksu korvataan kokonaan

Hakuohje

• maksettuasi laskun toimita laskuosa kassaan
• hakuaika 6 kk maksupäivästä
• Hakutapa:  Iris –asiointipalvelu ja postitse

• Matkat lääkäriin, tutkimus- ja hoitolaitokseen tai sairaalaan korvataan, kun matkat ovat Kela-korvattavia
• Matka korvataan kokonaan, kun yhdensuuntainen matka ylittää 25€ omavastuuosuuden
  • esim. Kela-taksin 25€ omavastuuosuus sekä sairaankuljetusmatkan omavastuuosuus korvataan kokonaan
• Alle 25€ matkat kerryttävät vuotuista matkakattoa (300€), joista hakemus täytetään Kelan verkkosivuilla asiointipalvelun kautta.
• Korvausta ei makseta alle 25 €:n matkoista ennen matkakaton täyttymistä.
• Lisätietoa matkoista https://www.kela.fi/matkat

Hakuohje

• toimita vakuutuskassaan Kela-taksin kuitti omavastuuosuudesta 25€
• toimita maksettuasi sairaankuljetuksen omavastuuosuuden 25€ laskuosa kassaan
• alle omavastuuosuuden jäävistä matkoista hakemus Kelan asiointipalvelun kautta https://www.kela.fi/matkakorvaus-nain-haet
• hakuaika 6 kk maksupäivästä
• Hakutapa: Iris –asiointipalvelu, postitse

• apuvälineitä korvataan yksi apulaite kalenterivuodessa, enintään 500 €, kuitenkin vain, ellei niitä muutoin ole oikeutta saada ilmaiseksi (esim. terveyskeskuksesta).
• lisäksi tarvitaan lääkärin määräys (purentakiskoon hammaslääkärin määräys)
• esimerkkejä apuvälineistä:
  • purenta-, yökisko, ranne-, polvituki, pohjalliset, tukisukat
• apuvälineenä voidaan korvata
  • uniapnea (CPAP) laitteen vuokrasta 50 %
  • väliaikaisen unimaskin hinnasta 50 %  kunnes laite on saatavissa julkiselta puolelta
• apuvälineenä ei korvata CPAP laitteen hankintaa eikä terveydenhoitajan antamaa ohjeistusta laitteen käyttöönotosta
• epäselvissä tapauksissa ota yhteyttä kassaan.

Hakuohje

• toimita ostokuitti/lasku maksun jälkeen kassaan, liitä mukaan lääkärin määräys
• hakuaika 6 kk maksupäivästä
• hakutapa: Iris –asiointipalvelu ja postitse

Harkinnanvaraista etuutta on mahdollista hakea sellaisissa tilanteissa, joissa julkisen sektorin hoitojonot ovat pitkiä ja joissa henkilön toipuminen ja työhön paluu nopeutuvat merkittävästi yksityisen palveluntuottajan suorittamalla operaatiolla.

Etuuden saamiseksi edellytetään :

• hoitavaa lääkäriä tekemään lähete julkiselle puolelle
• saatuasi aikatauluarvion julkiselta puolelta, voit hakea etuutta ao.ohjeiden mukaisesti
• etuuden saaminen edellyttää kassan asiantuntijalääkärin puoltoa

Työterveyshuollosta tarvitaan B-lausunto ja asiakas toimittaa muut tarvittavat selvitykset:

• oma hakemus toimenpiteelle sisältäen kuvauksen sairaudesta
• julkisen sektorin aikatauluarvio (liitteeksi tulee laittaa todistus aikataulusta)
• yksityisen palveluntuottajan kustannusarvio (kirjallisena)
• esimiehen puoltolausunto, lausunnon tulee sisältää kuvauksen työstä ja työolosuhteista ja mitä haittaa nykyisestä terveydentilasta on työtehtävien suorittamiseen.

Kun kaikki em. selvitykset on toimitettu kassaan, kassa pyytää asiantuntijalääkärin lausunnon operaation tarpeellisuudesta yksityisellä puolella.
Päätöksestä ilmoitetaan sinulle. Myönteisen päätöksen saatuasi voit varata ajan ja kassa antaa maksusitoumuksen operaatioon.

Maksimikorvaus on 5000 €, josta asiakkaan osuus on 200 € (omavastuuosuus tulee maksaa paikan päällä).

Vakuutuskassa korvaa operaation kassan sääntöjen mukaisesti ja loput kustannuksista veloitetaan henkilön yksiköltä, minkä vuoksi etuuden saamiseen tarvitaan budjettivastuullisen esimiehen hyväksyntä.

Voit ladata pdf-lomakkeet alla olevistalinkeistä

• Harkinnanvarainen prosessi
• Työntekijän korvaushakemus
• Esimiehen puoltolausunto harkinnanvarainen etuus